Gemeindeverwaltung Neukirch/Lausitz 				
Ordnungsamt 							 
Hauptstraße 20
01904 Neukirch/Lausitz 			
									
Antrag zur Durchführung eines Lagerfeuers
gemäß § 12 Abs. 1 der Polizeiverordnung der Gemeinde Neukirch/Lausitz 

Der Antrag muss mindestens 14 Tage vor dem beabsichtigten Abbrennen des Feuers vorliegen. 

Antragsteller

Name: …………………………… Vorname: ………………………….. Telefon: …………………………….

Straße/Haus-Nr. ………………………………………….. PLZ/Wohnort: …………………………………….

Verantwortlich für die Durchführung
(Personen über 18 Jahre)

Name: …………………………… Vorname: ………………………….. Telefon: …………………………….

Straße/Haus-Nr. ………………………………………….. PLZ/Wohnort: …………………………………….

Nähere Angaben

Grund/Anlass: 

……………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: ……………………………    Beginn: …………………………..    Ende: …………………………….

Ort: ………………………………………………………………………….. Anzahl Teilnehmer: ……………..
(Konkretisierung: Bezeichnung Grundstück/Flurstück)

Die Kosten für die Genehmigung in Höhe von 40,00 € sind durch Sie als Antragsteller zu tragen.

…………………………………………….. 			……………………………………………
Ort / Datum 							Unterschrift des Antragstellers